Dimanche 29 mars 2009 7 29 /03 /2009 19:37

Pour un diagnostic personnalisé

Formulaire à copier et à nous envoyer rempli
Pour un diagnostic personnalisé, veuillez nous faire parvenir ce formulaire, accompagné des photos suivantes : une vue frontale (cheveux dégagés vers l’arrière), une vue supérieure, une vue postérieure (crâne et nuque), une vue de votre profil gauche et une vue de votre profil droit.
Il vous sera renvoyé une étude de votre cas avec le tarif correspondant.
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom  :
Prénom  :
Téléphone   
Date de naissance  :
Adresse  :
E-mail  :
ANTECEDANTS MEDICO-CHIRURGICAUX
Souffrez vous de maladies chroniques   
Si oui, lesquels  :
Prenez vous actuellement des médicaments   
Si oui, lesquels  :
Avez vous des allergies médicamenteuses   
Si oui, lesquels  :
Avez vous déjà subi des interventions chirurgicales   
Si oui, lesquels  :
INFORMATIONS SUR LA PERTE DE CHEVEUX
Age approximatif de début de la chute de cheveux  :
Evolution actuelle de la chute de cheveux  : stable - modérée - intense
Avez vous déjà bénéficié d’une greffe capillaire  :
Si oui, technique et nombre de greffons  :
Traitements actuels contre la calvitie  :
Couleur du cheveu   :
Quelles zones désirez vous corriger 
(golfes, ligne frontale, région frontale, tonsure, autre) 		:  
Quel est votre objectif de densité  : faible - modérée - élevée

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Par Implants capillaires FUT
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